いっぽう、私生活でのケガ、業務に関係ない原因により発症した病気であれば、健康保険を使います。
労災事故なのに健康保険を使って治療をしたのが発覚すると、医療機関で切り替えの手続きをする必要が生じます。場合によっては、いったん全国健康保険協会（協会けんぽ）が負担した７割分の治療費を、従業員さんが立て替え払いし、労災保険へ請求するという手続きになります。
従業員さんが本当のことを言わず、あとで仕事中のケガだったことが発覚することもあります。また、通勤途中のケガも労災保険の対象となるのですが、それを知らずに健康保険で治療してしまうこともあります。
ケガや病気の原因をかならず確認するようにしましょう。
傷病手当金の申請
私生活でのケガや、業務に関係ない原因による病気であれば、社会保険の傷病手当金を申請できます。傷病手当金は、ケガや病気で働くことのできない被保険者に、休業補償として支払われる給付金です。
支給要件は４つあります。
傷病手当金をもらうための支給要件は４つあります。
- 仕事中のケガや、業務に関係した病気でないこと
- 仕事ができずに休職していること
- 休職期間のうち、始めの３日間（待期期間）は連続していること
- 無給であること
今までやっていた仕事はできないが軽作業ならできる、という状態であれば、労務不能とされます。
そして、待期期間は連続していることが必要です。待期期間には公休や有給休暇を含めることができます。
始めの３日間は有給休暇を使い、４日目から欠勤というケースでも、支給要件を満たします。
ただし、４日目以降は、無給の日しか傷病手当金は支給されません。４日目以降で有給休暇を使った日は、支給対象から除いて計算されます。なお、公休日は支給対象となります。
傷病手当金の支給期間は最長１年６ヶ月
傷病手当金を受け取り始めた日から起算して最長で１年６ヶ月です。休職期間のうち、待期期間は支給されません。
また、労務不能でなくなるまで要件を満たした日について支給されますが、治らなくても１年６ヶ月で打切りとなります。
傷病手当金の支給額は約６割
１日あたり、標準報酬日額の３分の２が支給されます。標準報酬日額は、社会保険料の計算の元になっている標準報酬月額を３０で割った額です。
「傷病手当金支給申請書」を用意しましょう。交通事故など相手方がいる場合は「第三者行為による傷病届」も必要となります。
添付書類は、初回申請のみ必要となります。
- タイムカードまたは出勤簿のコピー
- 賃金台帳または給料明細のコピー
社会保険未加入の問題
社会保険の加入要件を満たしていたのに未加入であった場合、傷病手当金をもらえません。このことを従業員さんが知れば、トラブルに発展する可能性があります。
点検期間を設け、定期的に社会保険の加入状況をチェックするといいでしょう。
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| 名称 | 行政書士法人 きずな北海道 社会保険労務士 札幌労務・助成金手続き事務所 |
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